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こちらのフォームでは、原則7日先以降の予約のみをお受けしています。
近日の予約につきましては、診療時間内にお電話をいただきますようお願いいたします。

診察の予約を希望される方は、以下も合わせてご記入いただけますとスムーズです。

  • ・症状(いつから、どちらの目に、どのような症状)
  • ・診察券番号(お持ちでしたら)
  • ・受診希望日
    例:11/26(月)午前
    11月下旬の16時以降
    12月中で時間はお任せ など
  • ・診察医師(希望があれば)
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